1978年8月27日，河南省某冷凍廠的操作人員，在更換氨泵壓力表時，違章作業，沒有關閉氨泵排液閥門就開始卸表。由于卸表時用力不當，加之管壁太薄而導致表管扭斷，造成跑氨事故。事故發生后，又因為防氨面具（氧氣呼吸器)失效，搶救人員驚慌失措，未能采取有效的搶救措施，所以，造成死亡1人、傷1人的重大事故。這起事故給人們的教訓是：

    (1)防氨用具應齊備、有效，并應經常檢查，使其處于完好狀態。

    (2)認真進行安全技術培訓，進行遵章守紀的教育，防止違章事件發生。

    (3)經常進行預防事故和現場救護的演習，增強對事故的應變能力。